编者按：近年来，作为有政府指导或支持的城市定制型补充医疗保险，惠民保快速发展并成为现象级产品。启明创投投资企业圆心惠保以“保险+医疗+医药”的专业能力为服务基础，深耕惠民保险服务领域，参与推动全国多个省市的惠民保产品落地。

圆心惠保CEO彭煊在接受《国际金融报》记者专访时预测了惠民保产品在未来几年的发展趋势，并就惠民保针对罕见病的保障责任提出建议。他亦指出，为应对惠民保产品面临的“死亡螺旋”挑战，需提高参保率。启明创投微信公众号经授权转载。

圆心惠保CEO彭煊

2022年6月，城市定制型补充医疗保险（下称“惠民保”）再掀热潮。一个月时间，全国已新推或升级十余款产品。“沪惠保”2022版正式上线不到一个月，参保人数已经突破500万。

据统计，截至2021年底，已有27个省份推出200余款“惠民保”产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入突破140亿元。

“预计今年惠民保参保总人次能突破2亿人，未来几年还将保持蓬勃发展之势。”近日，彭煊在接受《国际金融报》记者专访时判断，到2025年，惠民保参保总人次将达5亿人，保费规模大约500亿元。

对于惠民保项目面临的“死亡螺旋”挑战，以及可持续性争议，彭煊表示，提升参保率是关键，除了要有政府的大力支持和宣传理赔外，还需各参与方围绕老百姓的实际需求去做好产品升级和健康服务。

01/
进入有序快速发展阶段

2015年，深圳市首推“重特大疾病补充医疗保险”，即为惠民保雏形。之后几年为探索期，直至2020年，惠民保迎来全面爆发期；再到现阶段，惠民保已进入有序、快速的规范发展阶段。

彭煊总结称，一方面，惠民保贴合了“健康险+医疗保障制度改革+健康中国战略”的大趋势，疫情下老百姓对医疗保障需求的激增更是成为惠民保加速落地的“催化剂”。另一方面是国家层面的大力助推。“这为惠民保的蓬勃发展提供了确定性，也是其健康可持续发展的重要保障”。

2020年年初，银保监会发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元，支持商业保险机构参与医保服务和医保控费，完善大病保险运行监管机制等。

2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。明确了补充医疗保险和商业健康保险的系统定位，并从顶层设计的角度为惠民保确立了方向。

2021年6月，首份针对惠民保的监管文件正式出炉。银保监会要求规范保险公司惠民保业务、量身打造发挥市场机制作用服务民生保障，提出强化可持续经营开展专业服务等要求，并对多条违规行为列出“负面清单”。

去年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确个人账户主要用于支付参保人员在医保政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等。

一年多时间过去，百多个地市均发布了地方方案，且数字还在上升。“个账支付让惠民保的发展生态发生了重要改变。”彭煊告诉记者，放开个账支付，加上家庭共济加持，成为参保率推高的有力推手。

据统计，目前至少有70多个城市已允许用个账购买惠民保。其中，2022年圆心惠保参与的“重庆渝快保”项目总参保人数达到459万人，其中医保个账支付占比接近44%。

02/
加入罕见病特药是趋势

特药保障几乎已成为“惠民保”标配保障责任。原因是在惠民保产品中提供特药保障，既能切实分摊参保人的经济负担，又能够让参保人得到精准高效的品质治疗与服务，对于参保人的治疗获得感和保障获得感都有很好的提升作用。

据中国药科大学发布的《普惠险核心问题研究报告》，截至今年3月底，惠民保产品中，有“特药目录”的占比超85%。从药品的治疗领域来看，主要以恶性肿瘤用药和罕见病用药为主。其中，恶性肿瘤用药数量占比达65%，罕见病用药占比达17%。

《国际金融报》记者注意到，惠民保产品的特药赔付率在持续上升。以沪惠保2021年前11个半月的理赔数据为例，其特药赔付比例占赔付总额达8.8%。海南乐城特药险今年赔付率已上升至70%，而此前该赔付率不到30%。

彭煊透露，从全国来看，特药整体赔付率都不太高，大多在2%至3%，专门的特药险除外。能达到10%左右的赔付率都处于较高水平，也属于健康状态。他相信，随着药企的帮忙推广，特药选取的逐渐正规化，特药的整体赔付率还会不断上升。

“未来，在惠民保产品中加入罕见病特药责任，以及扩宽特药目录将成趋势。”彭煊举例称，山东各地市医保局在产品设计时均提出必须将罕见病药品纳入保障责任范围。

从字面理解，罕见病是一大类发病率和患病率极低的疾病，从实际意义上看，罕见病涵盖诊断困难、治疗药物稀少或缺失、急需加强基础医学研究和社会管理探讨等诸多问题的一大类疾病。作为人口大国，我国罕见病患者并不“罕见”，保守估计发病人数至少在2000万以上，是我国面临的重要公共卫生难题。

对此，彭煊建议，惠民保在罕见病的保障责任上可以侧重于医保外费用，与基本医疗保险形成互补。在风险可控的前提下，做到应保尽保，特别是针对高值“孤儿药”以及非药物治疗项目，如高值耗材、患者依赖度高的辅助和康复器械、病情指标监测工具等，提供合理的保障服务。

03/
创新健康管理服务是核心

对保险公司来说，核心关注点一直都是可持续性问题，比如参保率低、赔付率高、面临亏损、带病群体大等问题。对参保人来说最关心的是续保问题，尤其是第一年已经申请过理赔的人，第二年是否还能参保。

这也和业内一直提到的“死亡螺旋”有直接相关性。也就是说，部分地区惠民保产品参保率较低，会让保费资金池规模不足，运营成本不能有效摊薄，保司风险难以把控，可能将产品引入“死亡螺旋”。

所谓“死亡螺旋”，是指一种导致保险产品最终失败的循环过程，在短期型保险中更为多见。以惠民保为例，假设产品的费率过于平均，那么其对于高龄人群和带病体的价值就要远高于年轻人群和健康体，随着时间周期拉长，健康人群可能会因为支付的保费没有得到相应回报而逐渐退出保险。在留下人群继续产生费用和赔付的情况下，保险机构为了控制成本将不得不提高保费，而当保费提高之后，次健康的人群也会逐渐因为付出的保费得不到同等回报而选择退出，以此不断循环下去，最终导致产品失败。

彭煊认为，避免“死亡螺旋”，关键在于提高参保率。从《国际金融报》记者了解到的数据来看，现阶段各城市参保率两极分化现象逐渐加剧，最低的不足1%，最高达90%，多数城市的参保率集中在15%以下的水平，只有少数城市参保率超过30%，多聚集在沿海省市。

“有效提升项目参保率的核心是要围绕老百姓的需求去做好产品的升级和服务。”彭煊补充指出，毕竟不是所有参保人都可以理赔，对于一直没有得到理赔的人有什么理由续保？这个时候健康管理服务创新就非常重要。

据彭煊介绍，目前已经有越来越多的惠民保产品引入健康管理服务。主要包括服务于健康群体的健康管理，如健康咨询、健康评估、健康指导等服务，以及服务于带病群体的疾病管理，比如电话医生、重疾陪诊、慢病优惠购药等服务。

健康管理可实现从事后治疗逐渐向事前预防、事中管控转变，让参保的人能够感觉到即使不住院、不理赔，惠民保也能对自身的健康有所帮助，提升参保人的获得感。长期来看，也有助于提升整个参保人群的健康水平，从而降低赔付率，让产品能够以更加普惠的形式服务更多人群，更具可持续性。

再比如，实现理赔一站式结算服务，让参保人感受到惠民保就和刷医保卡一样，是可信又便捷的。以圆心惠保深度参与的兰州市定制型普惠医疗保险——金城·惠医保2022版为例，参保的患者在出院结算时，保险公司即可实时完成理赔，患者只需补齐扣除医保和商保报销后的差额即可。

“未来一定会在惠民保产品中看到更加丰富、更加具有针对性的服务项目。”在彭煊看来，这也将是三方平台公司核心竞争力所在。

来源 | 国际金融报
作者 | 罗葛妹
编辑 | 姚惠